Formulaire de demande d'aide financière

La Fondation des Gouverneurs de l’espoir aide financièrement des familles québécoises dont l’enfant est atteint de cancer ou d’une maladie grave qui menace sa vie et qui ont subi une perte de revenus à la suite du diagnostic.

Critères d’admissibilité

    • L’enfant doit être atteint d’un cancer ou d’une maladie grave qui menace sa vie et ne doit pas avoir plus de 18 ans, à moins d’être encore suivi dans un hôpital pour enfant.
    • L’enfant doit être en traitement et/ou avoir un diagnostic et avoir une lettre de référence d’un médecin.
    • Le parent doit avoir subi une perte salariale reliée directement à la maladie de l’enfant.
    • Le parent doit remplir le formulaire de demande d’aide et fournir toutes les pièces justificatives demandées.
    • Une preuve de citoyenneté canadienne ou de résidence permanente devra être fournie au moment de présenter la demande. Toute demande non accompagnée de cette preuve est sujette à refus.
    • Un suivi mensuel est effectué auprès des familles admises au programme et une mise à jour complète des dossiers est faite une fois l’an.
    • Toute autres formes d’aide doivent être déclarées.
    • La famille doit être résidente du Québec.

Avant d’être acceptée, une famille doit se soumettre à une évaluation de sa situation et fournir une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic et les traitements à venir. La rigueur de notre approche nous permet d’aider les familles qui en ont vraiment besoin à l’intérieur de nos limites budgétaires.

Le montant de l’aide varie et peut atteindre 1000 $ par mois durant 18 mois pour les cas de maladie grave ou tant que l’enfant est sous traitement contre le cancer.

Nous ne donnons jamais d’argent : nous remettons l’aide financière sous forme de cartes-cadeaux pour l’épicerie, l’essence, la pharmacie et les achats courants.

Seules les demandes dument remplies avec les pièces justificatives des revenus et dépenses, ainsi qu’une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic de l’enfant seront évaluées.

Veuillez noter que la Fondation a des ressources financières limitées et que les demandes ne pourront être acceptées que dans la limite des budgets disponibles.

Attention : le formulaire est long à remplir : nous n’avons pas le choix de vous poser beaucoup de questions. Il est recommandé de le compléter sur un ordinateur et non sur un téléphone. Prenez le temps de parcourir le questionnaire, ainsi vous pourrez amasser les documents et les renseignements avant de commencer à répondre.

Si vous avez des questions ou si vous avez de la difficulté à remplir ce formulaire, veuillez contacter la coordonatrice des services aux familles, Karine Guillemette, à karine@gouverneursdelespoir.org.

Identification

Veuillez remplir tous les champs obligatoires et donner le plus de détails possibles dans les champs de commentaires.
Si personne ne vous a référé, inscrivez AUCUN

Informations du Parent 1

Enfant malade

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Veuillez fournir une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic et les soins prodigués.
Veuillez donner plus d'explications sur votre situation particulière et les défis rencontrés ici.

Frère(s) et soeur(s)

Médias sociaux et campagnes de financement

Veuillez cocher tout ce qui s'applique
Si vous avez un commentaire, une question, une explication, utilisez cet espace svp.

Situation financière

Impacts de la maladie sur les revenus

Si le Parent 1 n'avait aucun revenu de salaire, d'entreprise ou de travailleur autonome, indiquez 0.
Si le parent 1 n'a aucun revenu de salaire, d'entreprise ou de travailleur autonome, indiquez 0.
Veuillez inscrire la date à laquelle le Parent 1 a cessé de travailler.
Veuillez inscrire la date à laquelle le Parent 2 sera de retour au travail
Si nécessaire, veuillez utiliser cet espace pour compléter les informations par des explications

Autres revenus familiaux - PAR MOIS

Veuillez indiquer les montants arrondis au dollar le plus près. Attention de bien indiquer les montants par mois.
Si vous n'avez aucun revenu d'assurance-emploi, indiquez 0.
Si vous n'avez aucun revenu d'aide-sociale indiquez 0.
Si vous ne recevez pas de prestations d'invalidité, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas de prestations CNESST, indiquez 0.
Si vous ne retirez pas de revenus des prêts et bourses, indiquez 0.
Si vous ne retirez pas de revenus du RQAP, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les prestations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas le supplément pour enfant handicapé nécessitant des soins exceptionnels, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière de Leucan, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière de le Fondation Marie-Êve Saulnier, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière d'un autre organisme, indiquez 0.
Si vous avez besoin d'expliquer certains revenus ou si vous avez des revenus d'une source n'apparaissant pas plus haut, faites-le ici svp.
Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 25 fichiers.
SVP, veuillez nous fournir : votre l'avis de cotisation le plus récent et une preuve des revenus actuels.
Cliquez ou déplacez les fichiers vers cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.
Veuillez nous fournir une ou plusieurs photos de qualité de l'enfant malade pour nos dossiers. Les photos pourraient être utilisées pour expliquer la mission de la Fondation dans des documents ou sur notre site internet.
Utilisez cet espace au besoin

Dernière étape

  • Je confirme que les informations fournies dans le présent formulaire sont véridiques.
  • Je m'engage à fournir les pièces justificatives qui me seront demandées dans le cadre de l'évaluation initiale et des réévaluations subséquentes qui ont lieu périodiquement.
  • Je m'engage à fournir l'Avis de cotisation de l'ARC le plus récent de chaque parent au plus tard le 30 juin de chaque année d'admission au programme d'aide financière.
  • J'autorise la Fondation à utiliser les photos que je fournis.
  • Si ma demande est acceptée, je m'engage à signer et retourner chaque mois le document de confirmation de réception des cartes-cadeaux.
Enregistrer et continuer plus tard

Mentions Légales | Ce site a été créé par la Fondation des Gouverneurs de l’espoir – 2023 | Tous droits réservés.

Profitez-en pour faire un don!

$
Message