Formulaire de demande d'aide financière

La Fondation des Gouverneurs de l’espoir aide financièrement des familles québécoises dont l’enfant est atteint de cancer ou d’une maladie grave qui menace sa vie et qui ont subi une perte de revenus à la suite du diagnostic.

 

Critères d'admissibilité

  • Les parents et l’enfant malades doivent être citoyens canadiens ou être résidents permanents* et habiter au Québec. *Une preuve de résidence permanente est exigée.
  • L’enfant doit avoir reçu un diagnostic de cancer ou d’une maladie grave qui menace sa vie.
  • L’enfant doit avoir moins de 18 ans (0-17 ans).
  • L’enfant doit être actuellement suivi par un médecin (lettre officielle exigée).
  • La famille doit avoir subi une perte de revenu directement reliée à la maladie de l’enfant.
  • Le parent doit remplir le formulaire de demande d’aide et fournir tous les documents demandés.
  • Toute les formes d’aides financières doivent être déclarées.

Déroulement

  • Pour que sa demande soit évaluée, la famille doit absolument fournir une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic et les traitements à venir, ainsi que tous les documents relatifs à sa demande. La rigueur de notre approche nous permet d’aider les familles qui en ont vraiment besoin à l’intérieur de nos limites budgétaires.
  • Le montant de l’aide varie et peut atteindre 1000 $ par mois durant 18 mois pour les cas de maladie grave ou tant que l’enfant est sous traitement contre le cancer. C’est la différence entre les revenus avant le diagnostic et les revenus actuels qui détermine le montant d’aide accordé.
  • Nous ne donnons jamais d’argent comptant: nous remettons l’aide financière sous forme de cartes-cadeaux pour l’épicerie, l’essence, la pharmacie et les achats courants. C’est la famille qui choisit la répartition et la destination des cartes

Veuillez noter que la Fondation a des ressources financières limitées et que les demandes ne pourront être acceptées que dans la limite des budgets disponibles. Il est possible que votre demande soit mise en attente faute de budget.

Attention : le formulaire est très long à remplir : nous n’avons pas le choix de vous poser beaucoup de questions. Il est fortement conseillé de le compléter sur un ordinateur et non sur un téléphone. 

  • Prenez le temps de parcourir le questionnaire, ainsi vous pourrez amasser les renseignements et les documents avant de commencer à répondre.
  • Vous pouvez enregistrer vos réponses et reprendre plus tard en cliquant sur le bouton en bas du formulaire.

Si vous avez des questions ou si vous avez de la difficulté à remplir ce formulaire, veuillez contacter la coordonatrice des services aux familles, Karine Guillemette, à karine@gouverneursdelespoir.org.

Identification

Veuillez remplir tous les champs obligatoires et donner le plus de détails possibles dans les champs de commentaires.
Si personne ne vous a référé, inscrivez AUCUN

Informations du Parent 1

*Seuls les parents qui sont citoyens canadiens ou résidents permanents sont admissibles à notre programme d'aide. Ne remplissez pas ce formulaire si vous ne répondez pas à ce critère.
*Seuls les résidants du Québec sont admissibles à notre programme d'aide. Ne remplissez pas ce formulaire si vous ne répondez pas à ce critère.

Enfant malade

Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 2 fichiers.
Veuillez fournir une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic et les soins prodigués.
Veuillez donner des explications sur votre situation particulière et les défis rencontrés afin que nous puissions mieux vous aider.

Frère(s) et soeur(s)

Médias sociaux et campagnes de financement

Veuillez cocher tout ce qui s'applique
Si vous avez un commentaire, une question, une explication, utilisez cet espace svp.

Votre situation financière

Nous devons évaluer l'impact de la maladie sur vos revenus afin de déterminer le montant d'aide financière admissible.

Impacts de la maladie sur les revenus

Si le Parent 1 n'avait aucun revenu de salaire, d'entreprise ou de travailleur autonome, etc., indiquez 0.
Veuillez cocher tout ce qui s'applique. Vous devez fournir une preuve pour chaque revenu déclaré.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.
Veuillez fournir une preuve pour chaque revenu coché plus haut.
Si le parent 1 n'a actuellement aucun revenu de salaire, d'entreprise ou de travailleur autonome, etc., indiquez 0.
Veuillez cocher tout ce qui s'applique. Vous devez fournir une preuve pour chaque revenu déclaré.
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 10 fichiers.
Veuillez fournir une preuve pour chaque revenu coché plus haut.
Si vous ne recevez pas de montant de Leucan, inscrivez 0.
Si vous ne recevez pas de montant de la Fondation Marie-Eve Saulnier, inscrivez 0.
Si vous ne recevez pas de montant d'un autre organisme ou fondation, inscrivez 0.
Veuillez inscrire la date à laquelle le Parent 1 a cessé de travailler.
Veuillez inscrire la date à laquelle le Parent 1 sera de retour au travail
Si nécessaire, veuillez utiliser cet espace pour compléter les informations par des explications
Drag & Drop Files, Choose Files to Upload Vous pouvez téléverser jusqu’à 8 fichiers.
Veuillez fournir une ou plusieurs photos de bonne qualité de l'enfant malade. Les photos pourraient être utilisées à des fins de promotion de notre mission.
Utilisez cet espace au besoin

Dernière étape

  • Je confirme que les informations fournies dans le présent formulaire sont véridiques.
  • Je m'engage à fournir les documents qui me sont demandés dans le cadre de l'évaluation initiale et des réévaluations subséquentes qui ont lieu périodiquement.
  • Je m'engage à fournir sur demande l'Avis de cotisation de l'Agence du Revenu du Canada le plus récent.
  • J'autorise la Fondation à utiliser les photos que j'ai fournies.
  • Si ma demande est acceptée, je m'engage à signer et retourner chaque mois le document de confirmation de réception des cartes-cadeaux.
Enregistrer et continuer plus tard

Mentions Légales | Ce site a été créé par la Fondation des Gouverneurs de l’espoir – 2025 | Tous droits réservés.

Profitez-en pour faire un don!

$
Message