Fiche d’information au programme de Soutien à la Fratrie

Dans le but de mieux connaitre votre enfant, et nous aider à mieux connaitre ses besoins, veuillez remplir le questionnaire ci- joint. Si vous avez des questions, n’hésitez pas à nous en parler. * Veuillez noter que vous pouvez enregistrer vos réponses et poursuivre plus tard : le lien est à la fin du formulaire.

Nom de l'enfant malade *

Prénom

Nom

Date de naissance de l'enfant malade *

Fratrie

Combien y a-t-il d'enfants à la maison? *

Combien d'enfants participeront? *

Nom de l'enfant 1 *

Prénom

Nom

Date de naissance de l'enfant 1 *

Genre de l'enfant 1 *

Garçon
Fille

Parents

Nom de la mère *

Prénom

Nom

Cellulaire de la mère *

Courriel de la mère *

Nom du père *

Prénom

Nom

Cellulaire du père *

Courriel du père *

Adresse du domicile *

Adresse 1

Adresse ligne 2

Ville

État / Province / Région

Code postal

Langue de préférence *

La vie à la maison

Dynamique familiale avant la maladie grave de votre enfant? *

La dynamique familiale a-t-elle changée depuis l’annonce de la maladie de l'enfant ? Si oui, comment? *

Description de la relation de votre ou vos enfant(s) avec l'enfant gravement malade *

Comment votre ou vos enfant(s) a/ont appris l'annonce de la maladie grave? Sa/leur réaction? *

Avez-vous caché quelque chose à votre ou vos enfant(s)? Si oui, quoi?

Petit portrait de votre famille, incluant les personnes importantes pour chaque enfant *

Parlez nous de chaque enfant

Enfant 1

Quelles sont ses forces? *

Quelles sont ses difficultés? *

Quels sont ses loisirs et activités préférées? *

A-t-il des allergies alimentaires? Si oui, lesquelles? *

A-t-il des allergies aux animaux? Si oui, lesquels? *

Est-il sous médication? Si oui, pour quelles raisons, et y-a-t-il un suivi médical ? *

Avait-il des problèmes particuliers AVANT la maladie grave de son proche? *

A-t-il des problèmes particuliers DEPUIS la maladie grave de son proche? *

A-t-il vécu d’autres pertes importantes durant les 24 derniers mois? *

D’après vous, comment va-t-il ? *

Nom de son école *

Année scolaire *

Nom de son enseignant(e) *

Sa situation scolaire a-t-elle changé depuis la maladie grave de son proche? *

Et vous?

Quelles sont vos attentes? *

Pourrions-nous vous offrir du soutien additionel ? Pour vous ? Pour vos proches ? Milieu scolaire ? *

En cas d’urgence, personne à contacter

Nom *

Prénom

Nom

Cellulaire *

Son lien avec vous? *

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Fratrie

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Enfant 1

Enfant 2

Enfant 3

Et vous?

En cas d’urgence, personne à contacter