Évaluation

La Fondation des Gouverneurs de l’espoir soutient financièrement des familles de partout au Québec qui ont un enfant de 0 à 17 ans atteint de cancer ou d’une maladie orpheline.

Si vous vous apprêtez à remplir ce formulaire, c’est parce que vous vivez une épreuve difficile, c’est-à-dire la maladie grave d’un enfant.

Notre programme d’aide financière s’adresse aux parents d’un enfant atteint d’un cancer ou d’une maladie orpheline et qui sont dans une situation financière difficile et urgente.

Veuillez noter que la Fondation a des ressources financières limitées et que les demandes ne pourront être acceptées que dans la limite des budgets disponibles.

Le formulaire est long à remplir : nous n’avons pas le choix de vous poser beaucoup de questions et de vous demander des copies de relevés et de factures. Nous devons d’abord nous assurer que votre situation financière est en difficulté, puis déterminer comment nous pouvons vous aider.

Vous devrez fournir beaucoup de renseignements et de pièces justificatives : prenez le temps de parcourir le questionnaire avant de commencer à répondre puisque vous ne pourrez pas sauvegarder les réponses pour y revenir plus tard. Si vous arrêtez, vous devrez recommencer.

Si vous avez des questions ou si vous avez de la difficulté à remplir ce formulaire, veuillez contacter la responsable des familles, Karine Guillemette, à karine@gouverneursdelespoir.org.

Identification

Veuillez remplir tous les champs obligatoires et donner le plus de détails possibles dans les champs de commentaires.

Enfant malade

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Veuillez fournir une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic et les soins prodigués.
Veuillez donner plus d'explications sur votre situation particulière et les défis rencontrés ici.

Frère(s) et soeur(s)

Médias sociaux et campagnes de financement

Veuillez cocher tout ce qui s'applique
Si vous avez un commentaire, une question, une explication, utilisez cet espace svp.

Situation financière

Revenus familiaux - PAR MOIS

Veuillez indiquer les montants arrondis au dollar le plus près. Attention de bien indiquer les montants par mois.
Si vous n'avez aucun revenu de salaires ou d'entreprise ou de travailleur autonome, indiquez 0.
Si vous n'avez aucun revenu d'assurance-emploi, indiquez 0.
Si vous n'avez aucun revenu d'aide-sociale indiquez 0.
Si vous ne recevez pas de prestations d'invalidité, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas de prestations CNESST, indiquez 0.
Si vous ne retirez pas de revenus des prêts et bourses, indiquez 0.
Si vous ne retirez pas de revenus du RQAP, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les allocations chaque trimestre. Si vous ne recevez pas l'Allocation famille du provincial, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez une seul versement annuel. Si vous ne recevez pas l'Allocation canadienne pour enfants, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les allocations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas le Crédit d'impôt pour solidarité, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les prestations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas la Prestation pour enfants handicapés, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les prestations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas le supplément pour enfant handicapé nécessitant des soins exceptionnels, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les prestations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas le Crédit pour la TPS/TVH, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les versements chaque semaine ou chaque 2 semaines. Si vous ne recevez pas de pension alimentaire, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière de Leucan, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière de le Fondation Marie-Êve Saulnier, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière d'un autre organisme, indiquez 0.
Si vous avez besoin d'expliquer certains revenus ou si vous avez des revenus d'une source n'apparaissant pas plus haut, faites-le ici svp.

Dépenses familiales fixes - PAR MOIS

Veuillez indiquer les montants arrondis au dollar le plus près. Attention de bien indiquer les montants par mois. Veuillez noter que vous devrez fournir une preuve de chaque dépense fixe en fournissant la facture ou le relevé correspondant.
Attention de bien indiquer la dépense par mois.
Attention de bien indiquer la dépense par mois. Si vous ne payez pas de taxes municipales et scolaires, indiquez 0.
Attention de bien indiquer la dépense par mois si vos factures sont aux 2 mois. Si vous ne payez pas d'Hydro-Québec, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois si vous payez annuellement. Si vous ne payez pas d'assurance habitation, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois si vous payez autrement. Si vous n'avez pas de prêt ou de location auto, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois si vous payez autrement. Si vous n'avez pas d'assurance auto, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois. Si vous n'avez pas de permis de conduire ni d'immatriculations, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois. Si vous n'avez pas de carte mensuelle de transport en commun, indiquez 0.
Dettes consommation = cartes de crédit, prêt AccordD, prêt personnel, consolidation de dettes, etc. Attention de bien indiquer le total des versements minimums par mois. Si vous n'avez pas de prêt à la consommation, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois si vous payez autrement. Si vous n'avez pas d'assurance vie ou invalidité, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois. Si vous n'avez pas de forfait Internet, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois. Si vous n'avez pas de forfait mobile, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût par mois. Si vous n'avez pas de forfait télévisuel, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le montant versé par mois. Si vous ne payez pas de pension alimentaire, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût des frais de garde (garderie privée, CPE, milieu familial, école) par mois. Si vous ne payez pas de frais de garde, indiquez 0.
Si vous avez d'autres dépenses fixes (même montant chaque mois), veuillez les indiquer ici, avec des explications.
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SVP, veuillez télécharger une copie de chaque facture et relevé en appui de vos dépenses fixes telles que décrites plus haut.

Dépenses familiales variables - PAR MOIS

Veuillez indiquer les montants arrondis au dollar le plus près selon la moyenne courante de chaque poste. Attention de bien indiquer les montants par mois si la dépense est hebdomadaire, trimestrielle ou annuelle.
Attention de bien indiquer votre dépense moyenne par mois en épicerie.
Attention de bien indiquer votre dépense moyenne par mois en essence.
Attention de bien indiquer votre dépense moyenne par mois en tenant compte des changements de pneus, des changements d'huile, de l'entretien normal de votre véhicule.
Attention de bien indiquer votre dépense moyenne par mois en pharmacie, excluant le coût des médicaments et autres services obtenus par prescription.
Attention de bien indiquer votre dépense moyenne par mois en médicaments et autres services obtenus par prescription. *Indiquez seulement les frais qui ne vous sont pas remboursés par le gouvernement ou par une assurance. **Des factures vous seront demandées.
Attention de bien indiquer votre dépense moyenne par mois en appareils médicaux même si la dépense est annuelle. *Indiquez seulement les frais qui ne vous sont pas remboursés par le gouvernement ou par une assurance. **Des factures vous seront demandées.
Attention de bien indiquer votre dépense moyenne par mois pour les soins dentaires, excluant le coût des services remboursés par le gouvernement ou par des assurances.
Attention de bien indiquer le coût moyen par mois. Si vous n'avez pas de frais de stationnement à l'hôpital, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût moyen par mois. Si vous n'utilisez pas l'hébergement du Manoir, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût moyen par mois de vos repas pris à l'hôpital.
Attention de bien indiquer le coût moyen par mois de vos frais de garde occasionnelle (garde des autres enfants pendant que vous êtes à l'hôpital, une sortie, etc.)
Attention de bien indiquer le coût moyen par mois de vos frais en vêtements : prenez votre budget moyen annuel et divisez-le par 12.
Attention de bien indiquer le coût moyen par mois de vos frais en activités parascolaires : additionnez le coût annuel de tous les frais et divisez-les par 12. Si vous n'avez pas de frais d'activités parascolaires, indiquez 0.
Attention de bien indiquer le coût moyen par mois de vos frais en lunettes / verres de contact / examen de la vue : additionnez le coût annuel de tous les frais et divisez-les par 12. *Indiquez seulement les frais qui ne vous sont pas remboursés par le gouvernement ou par une assurance.
Attention de bien indiquer le coût moyen par mois de vos frais occasionnés par vos animaux domestiques : additionnez le coût annuel de tous les frais et divisez-les par 12. Si vous n'avez pas d'animaux, indiquez 0.
Veuillez indiquer ici toute autre dépense variable que vous voulez que nous prenions en considération.
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SVP, veuillez télécharger vos documents en appui de certaines dépenses variables. Si vous n'avez pas de documents à télécharger, passez à la prochaine étape.
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Nous vous demandons une ou plusieurs photos de l'enfant malade pour nos dossiers. Les photos seront utilisées sur le site Internet de la Fondation des Gouverneurs de l'espoir et toute autre plateforme utilisée pour faire connaître les services offerts par la Fondation ou pour promouvoir ses activités de financement.
En apposant votre signature, vous confirmez la validité des informations contenues dans le formulaire et vous autorisez la Fondation à utiliser les photos soumises sur le site Internet de la Fondation des Gouverneurs de l'espoir et toute autre plateforme utilisée pour faire connaître les services offerts par la Fondation ou pour promouvoir ses activités de financement..