Formulaire de demande d'aide financière

La Fondation des Gouverneurs de l’espoir aide financièrement des familles québécoises dont l’enfant est atteint de cancer, d’une maladie grave ou orpheline et qui ont de graves difficultés financières.

 

Notre programme d’aide financière s’adresse aux parents qui éprouvent un fort déséquilibre budgétaire en raison de la maladie grave de leur enfant.

  Critères d'admissibilité
  • L’enfant doit être atteint d’un cancer maladie rare ou orpheline et ne doit pas avoir plus de 18 ans, à moins d’être encore suivi dans un hôpital pour enfant.
  • L’enfant doit être en traitement et/ou avoir un diagnostic et avoir une lettre de référence d’un médecin.
  • Le parent doit remplir le formulaire de demande d’aide, fournir les preuves justificatives demandées.
  • Un suivi mensuel est effectué auprès des familles admises au programme et une mise à jour complète des dossiers est faite à chaque mois de juillet. Il est possible que certaines pièces justificatives soient exigées.
  • Toute autres formes d’aide doivent être déclarées.
  • Doit être résident du Québec.

Avant d’être acceptée, une famille doit se soumettre à une évaluation de son budget et fournir une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic et les traitements à venir. La rigueur de notre approche nous permet d’aider les familles qui en ont vraiment besoin à l’intérieur de nos limites budgétaires.

 

Le montant de l’aide dépend du déficit budgétaire et peut atteindre 800 $ par mois durant 18 mois pour les cas de maladie orpheline ou tant que l’enfant est sous traitement contre le cancer.

 

Nous ne donnons jamais d’argent : nous remettons l’aide financière sous forme de cartes-cadeaux pour l’épicerie, l’essence, la pharmacie et les achats courants.

 

Seules les demandes dument remplies avec les pièces justificatives des revenus, ainsi qu’une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic de l’enfant seront évaluées.

 

Veuillez noter que la Fondation a des ressources financières limitées et que les demandes ne pourront être acceptées que dans la limite des budgets disponibles.

 

Attention : le formulaire est long à remplir : nous n’avons pas le choix de vous poser beaucoup de questions. Prenez le temps de parcourir le questionnaire, ainsi vous pourrez amasser les documents et les renseignements avant de commencer à répondre.

 

Si vous avez des questions ou si vous avez de la difficulté à remplir ce formulaire, veuillez contacter la responsable des familles, Karine Guillemette, à karine@gouverneursdelespoir.org.

Identification

Veuillez remplir tous les champs obligatoires et donner le plus de détails possibles dans les champs de commentaires.

Enfant malade

Cliquez ou déplacez un fichier dans cette zone pour le téléverser.
Veuillez fournir une lettre du médecin traitant confirmant le diagnostic et les soins prodigués.
Veuillez donner plus d'explications sur votre situation particulière et les défis rencontrés ici.

Frère(s) et soeur(s)

Médias sociaux et campagnes de financement

Veuillez cocher tout ce qui s'applique
Si vous avez un commentaire, une question, une explication, utilisez cet espace svp.

Situation financière

Impacts de la maladie sur les revenus

Si la mère n'avait aucun revenu de salaire, d'entreprise ou de travailleur autonome, indiquez 0.
Si la mère n'a aucun revenu de salaire, d'entreprise ou de travailleur autonome, indiquez 0.
Si le père n'avait aucun revenu de salaire, d'entreprise ou de travailleur autonome, indiquez 0.
Si le père n'a aucun revenu de salaire, d'entreprise ou de travailleur autonome, indiquez 0.
Veuillez inscrire la date à laquelle la mère a cessé de travailler.
Veuillez inscrire la date à laquelle la mère sera de retour au travail
Veuillez inscrire la date à laquelle le père a cessé de travailler.
Veuillez inscrire la date à laquelle le père sera de retour au travail
Si nécessaire, veuillez utiliser cet espace pour compléter les informations par des explications

Autres revenus familiaux - PAR MOIS

Veuillez indiquer les montants arrondis au dollar le plus près. Attention de bien indiquer les montants par mois.
Si vous n'avez aucun revenu d'assurance-emploi, indiquez 0.
Si vous recevez des prestations en raison de la COVID, veuillez indiquer le montant mensuel. Si vous ne recevez pas de prestations COVID, indiquez 0.
Si vous n'avez aucun revenu d'aide-sociale indiquez 0.
Si vous ne recevez pas de prestations d'invalidité, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas de prestations CNESST, indiquez 0.
Si vous ne retirez pas de revenus des prêts et bourses, indiquez 0.
Si vous ne retirez pas de revenus du RQAP, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les allocations chaque trimestre. Si vous ne recevez pas l'Allocation famille du provincial, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez une seul versement annuel. Si vous ne recevez pas l'Allocation canadienne pour enfants, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les allocations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas le Crédit d'impôt pour solidarité, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les prestations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas la Prestation pour enfants handicapés, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les prestations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas le supplément pour enfant handicapé nécessitant des soins exceptionnels, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les prestations chaque trimestre ou en un seul versement annuel. Si vous ne recevez pas le Crédit pour la TPS/TVH, indiquez 0.
Indiquer le montant par mois, même si vous recevez les versements chaque semaine ou chaque 2 semaines. Si vous ne recevez pas de pension alimentaire, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière de Leucan, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière de le Fondation Marie-Êve Saulnier, indiquez 0.
Si vous ne recevez pas d'aide financière d'un autre organisme, indiquez 0.
Si vous avez besoin d'expliquer certains revenus ou si vous avez des revenus d'une source n'apparaissant pas plus haut, faites-le ici svp.
Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 25 fichiers.
SVP, veuillez télécharger tous documents confirmant vos revenus : T4/relevé 1, avis de cotisation, avis de prestation, etc.
Cliquez ou déplacez des fichiers dans cette zone pour les téléverser. Vous pouvez téléverser jusqu’à 5 fichiers.
Nous vous demandons une ou plusieurs photos de l'enfant malade pour nos dossiers. Les photos seront utilisées sur le site Internet de la Fondation des Gouverneurs de l'espoir et toute autre plateforme utilisée pour faire connaître les services offerts par la Fondation ou pour promouvoir ses activités de financement.
En apposant votre signature, vous confirmez la validité des informations contenues dans le formulaire et vous autorisez la Fondation à utiliser les photos soumises sur le site Internet de la Fondation des Gouverneurs de l'espoir et toute autre plateforme utilisée pour faire connaître les services offerts par la Fondation ou pour promouvoir ses activités de financement..